ERG Universitätsservice • Antrag auf Mitgliedschaft

Ich möchte der Ernst-Reuter-Gesellschaft der Freunde, Förderer und Ehemaligen der Freien Universität Berlin e.V. (ERG) wie folgt beitreten und beantrage hiermit die Mitgliedschaft in der ERG (www.fu-berlin.de/erg):

Mitgliedschaft

Mitgliedschaft:

oder Fördermitgliedschaft

Nur Förderer: Beitrag + Spende in €

Ich möchte folgendem Kapitel beitreten

Persönliche Angaben

Anrede

Firma

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Zedat E-Mail-Adresse

E-Mail

Straße und Hausnummer

PLZ, Wohnort

Adresszusatz

Land

Titel / Akademischer Grad

Institution und Funktion

Telefon (ausschließlich Ziffern)

Ich habe an der FU studiert von/bis (WS/SS)

Matrikelnummer

Ich war an der FU tätig von YYYY-YYYY

Ich habe an der FU

studiert

promoviert

gelehrt

gearbeitet

abgeschlossen

ohne Abschluss

keine der o.g. Angaben

Fach, Institut & Abschluss

Zahlung

Ihren Mitgliedsjahresbeitrag können Sie in der Geschäftsstelle der ERG e.V., Malteserstr. 74-100, 12249 Berlin bar bezahlen. Bitte melden Sie sich vorher telefonisch unter 030 838 52303 an. Die Beitragsrechnung schicken wir Ihnen dann zur Begleichung zu.
Möchten Sie bequem per Lastschrift zahlen, bitte füllen Sie die nächsten drei Felder aus.

Sofern keine Lastschrift-Erlaubnis erteilt wird, ist das alternative Zahlungsmittel Bar-Zahlung.

Hiermit ermächtige ich den ERG Universitätsservice den Beitrag im Lastschriftverfahren bis auf Widerruf von meinem Konto abzubuchen.

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Kontoinhaber

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Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung

Ich erkläre mich einverstanden, dass meine hier angegebenen Daten ausschließlich zur internen Organisation der Anmeldungen elektronisch verarbeitet und gespeichert werden. Ich kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen die Löschung meiner Daten verlangen.

Ich habe die Informationen unter http://www.fu-berlin.de für Mitglieder gelesen und erkenne diese an.

Ich bestätige, alle vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß ausgefüllt zu haben, und erteile die Erlaubnis, den SEPA-Einzug für den ausgewählten Beitrag durchzuführen.